慢性前列腺炎是一种较为常见的泌尿生殖系统疾病，其症状较多，表现复杂，病情时好时坏，令患者烦恼不已。

　　本问卷分别对慢性前列腺炎引起的疼痛或不适。对排尿的影响，以及对生活质量的影响进行评估。患者根据过去一星期的情况，回答以下问题，并记下每题的得分数。

　　1.是否经历过以下事件?(经历过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

　　A排尿时有尿道烧灼感或疼痛

　　B在性高潮(射精)后或性交时有疼痛或不适

　　2.在下述部位有过疼痛或不适吗?(有过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

　　A会阴部(肛门与外生殖器之间)

　　B睾丸

　　C阴茎头部(与排尿无关)

　　D膀胱或耻骨区域

　　3.(继上题)疼痛或不适经常发生吗?

　　A从未　0分

　　B少数几次　1分

　　C有时　2分

　　D多数时候　3分

　　E几乎总是　4分

　　F总是　E分

　　4.(继上题)下列哪一个数字能描述疼痛或不适的“平均程度”?(“0”表示无疼痛，依次递增到严重的“10”，表示可以想象到严重的疼痛，所选的数字即本题的得分)

　　0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10

　　5.排尿结束后，是否经常有排尿不尽感?

　　A根本没有　0分

　　B 5次中不足1次　1分

　　C少于一半次数　2分

　　D大约一半次数　3分

　　E超过一半次数　4分

　　F几乎总是　5分

　　6.在排尿后两小时内，是否感到又要排尿?

　　A根本没有　0分

　　B 5次中不足1次　1分

　　C少于一半次数　2分

　　D大约一半次数　3分

　　E超过一半次数　4分